Vragenlijst kolfconsult I Lotjez

Dankjewel om deze vragenlijst in te vullen. Zo kunnen we jouw kolfconsult voorbereiden.

Op het begin van het kolfconsult overlopen we de antwoorden samen en ontvang je persoonlijk advies afgestemd op jouw situatie.

Alle informatie die je invult wordt enkel door Evi bekeken en met niemand gedeeld. Na het kolfconsult wordt alle informatie verwijderd conform de GDPR.

Ik ga akkoord dat mijn antwoorden door Evi worden bekeken en hierna worden verwijderd.

Algemene informatie

Naam + voornaam

Email *

Naam vroedvrouw / lactatiekundige

Bevalling

Vaginale bevalling
Keizersnede

Geboortedatum baby

Geslacht

Waren er bijzonderheden bij de bevalling?

Borstvoeding

Heb je al andere kinderen?

Heb je al eerdere kinderen borstvoeding gegeven?

Drinkt je baby momenteel live aan de borst?

Ervaar je moeilijkheden bij het aanleggen of drinken aan de borst?

Hoe vaak drinkt je baby gemiddeld aan de borst per 24 uur?

Kolven

Heb je al ervaring met kolven?

Indien ja:

Hoe vaak kolf je momenteel?

Welke borstkolf gebruik je momenteel?

Ben je tevreden met de opbrengst?

Ervaar je pijn of ongemak tijdens het kolven?

Welke schildmaat gebruik je momenteel? (indien je dit weet)

Borsten en tepels

Heb je last van:

Pijnlijke of gevoelige borsten/tepels
Tepelkloven
Spruw
Ingetrokken of platte tepels
Groot verschil tussen linker- en rechterborst
Geen van bovenstaande

Is er ooit een borstoperatie geweest?

Medische informatie

Heb je een medische aandoening of gebruik je medicatie die invloed kan hebben op de borstvoeding of melkproductie?

Heb je last van allergieën? (bv. siliconen allergie)

Heeft je baby een aandoening die invloed heeft op de borstvoeding?

Praktische informatie

Heeft je baby al uit een flesje gedronken?

Heb je al afgekolfde melk op voorraad?

Met welk doel ga je kolven?

Voorraad opbouwen
Flesgewenning
Voor onderweg / uitstap
Fulltime kolven

Wensen en verwachtingen

Welk type borstkolf spreekt je het meeste aan?

Borstkolf met flesjes
Handsfree zonder slangetjes
Handsfree met slangetjes
Weet ik nog niet

Wens je een enkelzijdige of dubbelzijdige borstkolf?

Enkelzijdig
Dubbelzijdig

Heb je een voorkeur voor een bepaalde borstkolf?

Nee
Ja, namelijk ...........................

Merk of type

Wat is je budget voor een borstkolf?

150 - 250
250 - 350
> 350
Weet ik nog niet

Tot slot

Zijn er bepaalde zaken die je wenst te bespreken tijdens het kolfconsult?

Heb je nog specifieke vragen?

Hoe heb je ons leren kennen?

Vroedvrouw
Online
Instagram
Facebook
Tiktok
Vrienden /familie
Andere: .............................

Andere

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.

Op het begin van het kolfconsult overlopen we de antwoorden samen en ontvang je persoonlijk advies afgestemd op jouw situatie.

Alle informatie die je invult wordt enkel door Evi bekeken en met niemand gedeeld. Na het kolfconsult wordt alle informatie verwijderd conform de GDPR.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.

Op het begin van het kolfconsult overlopen we de antwoorden samen en ontvang je persoonlijk advies afgestemd op jouw situatie.

Alle informatie die je invult wordt enkel door Evi bekeken en met niemand gedeeld. Na het kolfconsult wordt alle informatie verwijderd conform de GDPR.

Land/regio

Zoeken